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Mitgliederantrag

 
Anrede, Titel
Herr Frau
Dr. Prof. Prof. Dr. Univ.-Prof. Priv.-Doz.
Vorname*, Nachname*

Assistenzart Facharzt Oberarzt
Abteilungs-/Stationsleiter Chefarzt Niedergelassen


Arzt für ; Schwerpunktbezeichnung / Zusatzbezeichnung

Dienststelle, Facharzt, Assistenzarzt

Geburtstag, Geburtsort, Nationalität

Dienstanschrift:

Klinikname / Abteilung / Praxis *

Straße, Hausnummer ; PLZ ; Ort
 (   )   
Telefon
 (   )   
Telefax

E-Mail*

Privatanschrift: *

Straße, Hausnummer ; PLZ ; Ort

50,00 EUR im Jahr Mitgliedschaft

Zahlung:
Banküberweisung auf das Konto der NGM
Institut: Haspa Hamburger Sparkasse
Kontoinhaber: Vereinigung Norddeutscher Gefäßmediziner-NGM
Konto Nr.: 1 043 224 391
BLZ: 200 505 50
Verwendungszweck: Name, Jahresbeitrag NGM

Bitte überweisem Sie den Betrag von 50,00 EUR zum Jahresanfang,
oder direkt nach Rechnungserhalt auf oben genanntes Konto.
Ich bin mit den Zahlungsmodalitäten und den Allgemeinen Bedingungen
auf www.norddeutsche-gefässmediziner.de einverstanden und akzeptiere
diese mit meiner Unterschrift. *

Bemerkungen:





Vereinigung Norddeutscher Gefäßmediziner e.V.
Zuständiges Gericht: Amtsgericht Hamburg
Banküberweisung
Konto Nr.: 1 043 224 391
BLZ: 200 505 50
Sitz des Vereins: Seligenstadt
Registriernummer: VR 20019
Vorsitzender: Prof. Dr. med. Helmut Kortmann
Sekretär: Prof. Dr. med. E. Sebastian Debus
Schatzmeister: Dr. med. Wolfgang Tigges

Geschäftsstelle
Vereinigung Norddeutscher Gefäßmediziner e.V.
c/o KelCon GmbH
Frau Jessica Mattner
Liebigstrasse 11
63500 Seligenstadt
Tel./ Fax: 06182/ 946 66 17/44
E-Mail: J.mattner@ngm-ev.de